Introdução
O Tremor de Holmes é um tipo raro e complexo de tremor que combina tremor de repouso e tremor de ação no mesmo membro, geralmente causado por uma lesão em áreas profundas do cérebro que controlam o movimento. Diferente do tremor essencial ou do tremor da Doença de Parkinson, ele costuma atingir mais a parte próxima do corpo (ombro e braço) do que as mãos, e muitas vezes não responde bem a remédios. Este artigo traduz, em linguagem simples, um caso clínico publicado no Jornal Brasileiro de Neurocirurgia (JBNC) em 2021, no qual uma paciente com Tremor de Holmes refratário ao tratamento medicamentoso foi tratada com sucesso por meio de estimulação cerebral profunda (DBS, na sigla em inglês), uma cirurgia funcional que usa eletrodos implantados no cérebro para controlar o tremor.
Relato do caso
Quem é a paciente e quais eram os sintomas?
A paciente era uma mulher de 41 anos, em acompanhamento com neurologia, que apresentava Tremor de Holmes envolvendo os dois braços, sendo mais intenso do lado direito e afetando mais a região próxima do ombro do que as mãos ou dedos. O tremor acontecia tanto em repouso quanto durante o movimento (ação), e piorava com movimentação, ansiedade e estresse, um padrão que causava grande prejuízo nas atividades do dia a dia e no trabalho da paciente. Ela não apresentava outras alterações neurológicas associadas, e não havia histórico familiar da condição.
Como foi feito o diagnóstico?
O diagnóstico combinou exame neurológico detalhado com exames de investigação eletrofisiológica (que avaliam a atividade elétrica dos músculos e nervos), os quais confirmaram a presença de tremor tanto de repouso quanto de ação, com frequência entre 3 e 4 Hz, uma frequência baixa, característica do Tremor de Holmes. A ressonância magnética do crânio não mostrou nenhuma alteração estrutural visível, o que também ocorre em uma parcela dos casos descritos na literatura médica, nos quais a causa exata da lesão não é identificada pelos exames de imagem disponíveis.
O tratamento com remédios funcionou?
Não. A paciente foi tratada inicialmente de forma conservadora, com doses altas de gabapentina e primidona (medicamentos usados no controle de tremores) associadas a terapia comportamental, mas apresentou piora progressiva e resistência ao tratamento ao longo de cinco meses, o que comprometeu de forma significativa suas atividades básicas e profissionais. Diante dessa falha terapêutica e do impacto funcional, foi indicado o tratamento cirúrgico.
Em que consistiu a cirurgia?
Foi indicada a implantação de um eletrodo de estimulação cerebral profunda (DBS), tendo como alvo duas estruturas cerebrais do lado esquerdo: o Núcleo Ventral Intermédio do tálamo (Vim), que participa da geração e transmissão de sinais relacionados ao tremor, e a Zona Incerta (ZI), uma região próxima que também está envolvida nos circuitos que conectam diferentes áreas do cérebro responsáveis pelo controle do movimento. O planejamento foi feito com base em imagens de ressonância magnética, utilizando um sistema de neuronavegação (StealthStation FrameLink) e um quadro estereotáxico (Leksell), que permitem calcular com precisão milimétrica o trajeto do eletrodo até o alvo. A cirurgia foi realizada sob anestesia local e sedação, e a posição final do eletrodo foi confirmada por fluoroscopia e por tomografia computadorizada no pós-operatório.
Qual foi o resultado do tratamento?
O resultado foi positivo. Logo após o implante, a paciente apresentou suspensão do tremor por conta do chamado “efeito de microlesão” (uma melhora temporária que costuma ocorrer devido ao próprio trauma da inserção do eletrodo, antes mesmo de ligar o gerador de pulsos). O tremor retornou após 4 dias, quando esse efeito temporário passou. Semanas depois, foi realizado o ajuste dos parâmetros de estimulação, e com a configuração escolhida (130 Hz, pulso de 60 microssegundos e 1,5 mA) houve supressão total do tremor no lado tratado. A paciente foi orientada a desligar o aparelho durante o sono para evitar que o cérebro se acostumasse ao estímulo (fenômeno de acomodação). Após uma semana de uso contínuo do dispositivo programado, a supressão do tremor se manteve, embora tenha sido notada uma leve piora do tremor no lado oposto do corpo (não tratado), algo que os autores relatam não ser possível afirmar se é definitivo, dado o curto tempo de acompanhamento.
Explicação técnica e o que diz a literatura
O que causa o Tremor de Holmes ainda não é totalmente compreendido pela medicina. De acordo com o estudo publicado no Jornal Brasileiro de Neurocirurgia, o Tremor de Holmes pode ser explicado por lesões em duas vias cerebrais diferentes: o circuito que liga os núcleos da base, o tálamo e o córtex cerebral, e o circuito que liga o cerebelo, o tálamo e o córtex cerebral. Essas duas redes participam do controle fino do movimento, e uma lesão que afete a comunicação entre elas pode gerar o padrão misto de tremor de repouso e de ação característico dessa condição.
A literatura aponta que as causas mais comuns do Tremor de Holmes são eventos cerebrovasculares, como acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico, más-formações vasculares, cavernomas e traumatismo cranioencefálico; causas menos frequentes incluem infecções relacionadas ao HIV e lesões císticas. Chama atenção que, tanto no caso relatado quanto em outro caso da literatura (Romanelli et al.), nenhuma causa foi identificada na ressonância magnética, uma minoria entre os casos descritos.
Os autores realizaram também uma revisão da literatura, analisando 61 casos publicados de pacientes tratados com DBS para Tremor de Holmes. Segundo essa revisão, 63,9% dos pacientes eram homens e 36,1% mulheres, com idade média de 43,8 anos, faixa etária semelhante à da paciente deste caso, que tinha 41 anos. O alvo cirúrgico mais utilizado foi o Vim isolado (em 27,86% dos casos), seguido por combinações com outras estruturas, e em mais da metade dos casos analisados (56,25%) a causa do tremor foi de origem cerebrovascular.
Sobre o tratamento medicamentoso, a literatura aponta que ele raramente suprime o tremor por completo, o que também foi observado nesta paciente, cujo quadro piorou apesar do uso de doses altas de dois medicamentos diferentes. Quando a estimulação cerebral profunda unilateral do Vim é utilizada, estudos anteriores relatam melhora sustentada do tremor no lado tratado, resultado semelhante ao observado neste caso, embora o acompanhamento mais longo de outros estudos tenha permitido ajustes adicionais nos parâmetros de estimulação, o que não foi possível avaliar aqui devido ao curto tempo de seguimento de apenas uma semana.
Vale destacar que a Zona Incerta parece ter um papel de conexão entre a via dos núcleos da base (nigroestriatal) e a via cerebelo-tálamo-cortical, o que ajuda a entender por que associar o Vim e a ZI como alvos de estimulação, como feito neste caso, é uma estratégia adotada em diversas publicações para tremores complexos, como o Tremor de Holmes.
Conclusão
O Tremor de Holmes é uma condição rara e de causa nem sempre identificável, que combina tremor de repouso e de ação, geralmente afetando mais o ombro e a parte proximal do braço do que as mãos, e que costuma responder mal aos medicamentos disponíveis. Os sinais de alerta que merecem avaliação com um neurocirurgião ou neurologista incluem tremor que não melhora com o tratamento medicamentoso adequado, tremor que combina componentes de repouso e de movimento no mesmo membro, e prejuízo progressivo nas atividades diárias e profissionais. Como demonstrado neste caso, quando a medicação falha, a estimulação cerebral profunda (DBS) direcionada ao Núcleo Ventral Intermédio do tálamo e/ou à Zona Incerta é uma opção terapêutica com resultados positivos descritos na literatura médica. Pacientes com suspeita de Tremor de Holmes refratário ao tratamento clínico devem ser encaminhados para avaliação especializada em neurocirurgia funcional.
Profissionais envolvidos
- Carolina Simão Martini — Estudante de Medicina, School of Medicine, Pontifical Catholic University of Sorocaba, São Paulo, Brasil.
- Raphael Gonzaga — Médico, Departamento de Neurocirurgia, Santa Paula Hospital, São Paulo.
- Alexandre Pingarilho — Departamento de Neurocirurgia, Santa Paula Hospital, São Paulo.
- Paulo Roberto Franceschini — Médico, PhD, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Saúde de Caxias do Sul, Caxias do Sul.
- Roberto Alexandre Dezena — Médico, PhD, Divisão de Neurocirurgia, Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, Minas Gerais, Brasil.
- Paulo Henrique Pires de Aguiar — Médico, PhD, Departamento de Neurologia, Pontifical Catholic University of São Paulo, Sorocaba, Brasil.
Leia o artigo científico completo
Leia o artigo científico completo — publicado no Jornal Brasileiro de Neurocirurgia (JBNC), 2021.
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Tremor de Holmes; tremor rubral; tremor mesencefálico; tremor talâmico; estimulação cerebral profunda; DBS; neurocirurgia funcional; Núcleo Ventral Intermédio; Vim; Zona Incerta; tremor de repouso e ação; tremor refratário a medicamentos; tremor após AVC; tremor pós-traumático; tremor no braço; tremor que não passa com remédio.
