Um aneurisma cerebral (uma dilatação anormal na parede de uma artéria do cérebro) pode passar anos completamente sem sintomas e ser descoberto por acaso, durante um exame de imagem feito por outro motivo. Foi exatamente o que aconteceu com um paciente que investigava um câncer de cabeça e pescoço e, numa tomografia de rotina, teve um aneurisma identificado em uma região muito rara da artéria cerebral média: a trifurcação, presente em apenas 12% dos cérebros. O caso, publicado no Jornal Brasileiro de Neurocirurgia, mostra como o diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico adequado podem evitar que um aneurisma silencioso se torne uma emergência.
Relato do caso
Quem é o paciente e qual era o contexto clínico?
O paciente era um homem de 52 anos, ex-fumante (parou após 15 anos de tabagismo), que estava em acompanhamento por um carcinoma de orofaringe (um tipo de câncer que afeta a parte da garganta atrás da boca). Ele havia feito quimioterapia e radioterapia até fevereiro de 2021 e alcançado remissão completa da doença oncológica, ou seja, o câncer havia desaparecido nos exames de controle.
Quais sintomas o paciente apresentava?
Nenhum. Este é um ponto central do caso: o aneurisma era completamente assintomático. O paciente não relatava dor de cabeça, alterações neurológicas ou qualquer sinal que apontasse para um problema vascular no cérebro. O achado foi incidental, ou seja, encontrado por acaso durante a investigação de outra condição.
Como foi feito o diagnóstico?
Durante uma tomografia computadorizada de crânio de controle (pedida para acompanhar o câncer, não para investigar o cérebro), os médicos identificaram uma dilatação sacular (em formato de bolsa, o tipo mais comum de aneurisma) na artéria cerebral média, medindo cerca de 4 mm. Diante desse achado, o paciente foi encaminhado à neurocirurgia e, em consulta, não apresentava nenhum sintoma neurológico. Ainda assim, foi indicada internação para avaliação e tratamento complementar.
Para confirmar o diagnóstico com mais precisão, foi realizada uma angiografia cerebral digital (um exame que injeta contraste nos vasos sanguíneos do cérebro para mapeá-los em detalhe). Esse exame revelou que o aneurisma estava localizado no ramo inferior da trifurcação da artéria cerebral média direita, mais especificamente na transição entre os segmentos M1 e M2 dessa artéria, medindo 3,8 x 3,7 x 3,6 mm, com um colo (a “base” que liga o aneurisma à artéria) de 2,2 mm.
Qual foi o achado clínico mais importante?
O achado central é a raridade anatômica: a trifurcação verdadeira da artéria cerebral média, quando a artéria se divide em três ramos, em vez do padrão mais comum de dois (bifurcação), ocorre em apenas 12% dos hemisférios cerebrais. A maioria das pessoas (cerca de 78%) tem uma bifurcação nessa artéria, e outros 10% apresentam divisão em múltiplos troncos menores. Um aneurisma formado exatamente nessa região de trifurcação é, portanto, um evento pouco descrito na literatura médica.
Vale destacar também que o exame de tomografia inicial e a angiografia posterior mostraram interpretações diferentes da anatomia da artéria, só a angiografia revelou corretamente que se tratava de uma trifurcação, reforçando que a angiografia é frequentemente necessária para definir com precisão a anatomia antes da cirurgia.
Como foi feito o tratamento?
O paciente foi submetido a uma craniotomia pterional clássica, uma abertura cirúrgica do crânio pela região temporal, uma das vias mais utilizadas em neurocirurgia vascular para acessar essa área do cérebro. Durante a cirurgia, os médicos abriram a fissura sylviana (um sulco natural do cérebro que dá acesso à artéria cerebral média) e identificaram o ramo M1 da artéria e, na sequência, a própria trifurcação onde estava o aneurisma.
O tratamento escolhido foi a clipagem microcirúrgica: a colocação de pequenos clipes metálicos na base do aneurisma para interromper a passagem de sangue para dentro dele, sem comprometer o fluxo normal na artéria. Foram usados dois clipes para fechar completamente a lesão. Durante a cirurgia, a equipe usou um contraste especial (verde de indocianina) para confirmar, em tempo real, que o aneurisma havia sido completamente ocluído (fechado) antes de encerrar o procedimento.
Qual foi o desfecho do paciente?
O paciente acordou bem após a cirurgia, sem qualquer déficit neurológico novo. Ficou em observação em unidade de terapia intensiva por um dia e recebeu alta hospitalar três dias após a cirurgia, sem complicações. Uma reavaliação 15 dias depois da clipagem confirmou boa recuperação, sem sequelas.
O que a literatura médica diz sobre esse tipo de aneurisma
De acordo com o estudo publicado no Jornal Brasileiro de Neurocirurgia (JBNC), aneurismas cerebrais, dilatações anormais e permanentes na parede de uma artéria, afetam entre 5% e 10% da população mundial ao longo da vida, sendo a maioria assintomática e nunca diagnosticada. Quando rompem, no entanto, são responsáveis por 80% a 85% das hemorragias subaracnóideas não traumáticas (sangramentos graves entre o cérebro e as membranas que o revestem), uma das complicações neurológicas mais temidas.
A literatura aponta que cerca de um quinto de todos os aneurismas intracranianos se localizam na artéria cerebral média, principalmente em pontos de bifurcação. Aneurismas especificamente na trifurcação, como o caso relatado, são consideravelmente mais raros: os autores revisaram 24 estudos publicados entre 1977 e 2020, totalizando 84 pacientes com esse tipo específico de aneurisma em todo o mundo.
Nessa revisão da literatura, 54,7% dos pacientes eram mulheres e 44% homens, com idade média de 47,5 anos (variando de 9 a 80 anos). A maioria dos aneurismas de trifurcação identificados na literatura (77,4%) já estava rompida no momento do diagnóstico, o que torna o caso aqui relatado ainda mais relevante, por ter sido identificado e tratado antes de qualquer ruptura, graças ao achado incidental em exame de imagem.
Segundo os autores, fatores de risco associados ao desenvolvimento de aneurismas incluem aterosclerose (acúmulo de placas nas artérias), idade avançada, tabagismo, hipertensão, alcoolismo, doenças do tecido conjuntivo e histórico familiar, este último especialmente relevante, já que a revisão identificou um caso de paciente com cinco irmãos que também haviam sofrido hemorragia por ruptura de aneurisma. Os sinais de alerta mais associados a aneurismas cerebrais na literatura são dor atrás dos olhos, paralisia de nervos cranianos, dor de cabeça súbita e intensa (a chamada “cefaleia sentinela”) e dor no pescoço causada por pequenos sangramentos.
Quanto ao tratamento, a revisão mostrou que a clipagem microcirúrgica, técnica usada neste caso, teve sucesso em 84,6% dos pacientes tratados dessa forma, sem complicações pós-operatórias. Já o tratamento endovascular (por cateter, sem abertura do crânio) teve taxa de sucesso ainda maior, de 98,4%. Segundo o estudo BRAT, referência internacional que comparou as duas técnicas em aneurismas rompidos, não há diferença relevante nos desfechos gerais entre clipagem e embolização por coil, embora a clipagem tenda a apresentar resultados um pouco melhores em aneurismas pequenos localizados na circulação anterior do cérebro, justamente o caso relatado neste artigo.
Conclusão: quando procurar um neurocirurgião
Esse caso reforça uma mensagem importante: a maioria dos aneurismas cerebrais não causa sintomas e pode ser descoberta por acaso, em exames feitos por outros motivos, como aconteceu aqui, durante o acompanhamento de um câncer. Por isso, exames de imagem de rotina (tomografia ou ressonância) têm um papel fundamental na detecção precoce dessas lesões, antes que rompam.
Os principais sinais de alerta que podem indicar um aneurisma cerebral incluem dor de cabeça súbita e muito intensa (diferente de qualquer dor sentida antes), dor atrás dos olhos, alterações na visão, paralisia facial ou de outros nervos, e dor no pescoço associada a esses sintomas. Pessoas com histórico familiar de aneurisma ou hemorragia cerebral também merecem atenção especial e avaliação preventiva.
Se você ou alguém próximo apresenta esses sinais, ou teve um achado incidental de aneurisma em algum exame de imagem, é importante buscar avaliação com um neurocirurgião especializado em doenças vasculares do cérebro. O diagnóstico e tratamento precoces, como demonstrado neste caso, podem levar a uma recuperação completa e sem sequelas.
Leia o artigo científico completo
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Profissionais envolvidos
- Fernanda Lopes Rocha Cobucci — Estudante de Medicina, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP (autora correspondente)
- Melissa Esposito Gomes Rigueiral — Estudante de Medicina, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP
- Joana Ferro Machado de Almeida — Estudante de Medicina, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP
- Raphael Vinícius Vieira Gonzaga — Neurocirurgião, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Santa Paula, São Paulo, SP
- César Cozar Pacheco — Neurocirurgião, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Santa Paula, São Paulo, SP
- Alexandre Rezende Pingarilho — Neurocirurgião, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Santa Paula, São Paulo, SP
- Roger Thomaz Rotta Medeiros — Neurocirurgião, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Santa Paula, São Paulo, SP
- Paulo Roberto Franceschini — Neurocirurgião, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Saúde de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS
- Paulo Henrique Pires de Aguiar — Neurocirurgião, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Santa Paula, São Paulo, SP; Departamento de Biologia Molecular, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP
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