Introdução
Quando uma criança convive com crises epilépticas que não respondem aos remédios anticonvulsivantes, a família costuma ouvir falar em opções cirúrgica, e uma das mais discutidas é a estimulação do nervo vago (ENV), um pequeno dispositivo implantado que envia impulsos elétricos regulares para ajudar a controlar as crises. Essa técnica não cura a epilepsia, mas pode reduzir a frequência e a intensidade das convulsões em crianças cujas crises não são controladas pelos medicamentos disponíveis (a chamada epilepsia refratária ou intratável). Uma revisão da literatura publicada na Revista Chilena de Neurocirugía (2019), assinada por Paulo Henrique Pires de Aguiar e colaboradores, reuniu décadas de estudos sobre o tema para responder justamente a essa pergunta: a ENV é, de fato, uma opção segura e eficaz para crianças com epilepsia intratável?
O que a ciência mostra
O que é a estimulação do nervo vago e como ela funciona?
A estimulação do nervo vago é um procedimento cirúrgico reversível, ajustável e que não destrói tecido nervoso (não é uma cirurgia que remove parte do cérebro). Um pequeno gerador, parecido com um marca-passo, é implantado sob a pele do tórax e conectado por um eletrodo ao nervo vago, localizado no pescoço. O aparelho emite estímulos elétricos programados que ajudam a interromper ou prevenir a atividade elétrica anormal que gera as crises epilépticas. A ideia começou a ser estudada ainda em 1938, quando pesquisadores notaram que a estimulação do vago alterava os padrões do eletroencefalograma (EEG) em animais, mas só em 1990 é que o método foi testado com sucesso em humanos, com resultados considerados excelentes para os padrões da época.
Quais crianças podem ser candidatas à estimulação do nervo vago?
Segundo os autores, a ENV é indicada principalmente para crianças com epilepsia medicamente intratável, ou seja, que continuam tendo crises mesmo em uso de medicações anticonvulsivantes e, especialmente, para aquelas que não obtiveram controle adequado após outra cirurgia de epilepsia. O procedimento tem indicação mais forte em casos de epilepsia parcial complexa ou epilepsia generalizada secundária multifocal, incluindo síndromes como Lennox-Gastaut ou quadros semelhantes, muitas vezes associados a exames de imagem sem achados específicos. Um exemplo citado no artigo é o de um paciente de 13 anos com epilepsia refratária do tipo Lennox-Gastaut causada por esclerose tuberosa (uma doença genética que provoca o crescimento de pequenos tumores benignos em vários órgãos, incluindo o cérebro). A presença de atraso no desenvolvimento neurológico, comum nessas crianças devido ao efeito das crises repetidas sobre o cérebro em formação também é considerada um fator relevante a favor da indicação.
Como é feita a avaliação antes da cirurgia?
Antes de indicar a ENV, a equipe médica avalia a criança com eletroencefalograma entre as crises (interictal), exames de imagem como ressonância magnética, SPECT cerebral e avaliação neuropsicológica adequada à idade. Em alguns casos, o EEG intracraniano (feito com eletrodos posicionados diretamente sobre o cérebro) pode ser necessário para localizar com precisão o foco das crises, o que pode indicar a necessidade de uma cirurgia complementar após a ENV. Ressonância magnética funcional e vídeo-EEG também fazem parte do protocolo de investigação em muitos serviços.
A estimulação do nervo vago pode ser combinada com outras cirurgias?
Sim. Segundo a revisão, a ENV pode ser associada a outros procedimentos cirúrgicos para epilepsia, como a calosotomia (secção do corpo caloso, a estrutura que conecta os dois hemisférios cerebrais), comissurotomia anterior e posterior, amigdalohipocampectomia seletiva, lobectomia temporal anterior e hemisferotomia, dependendo do resultado da avaliação pré-operatória de cada criança.
Quais são os riscos e complicações da estimulação do nervo vago?
As complicações mais comuns tendem a ser transitórias: sensação de formigamento na garganta, tosse irritativa, rouquidão, fraqueza facial inferior leve e paresia transitória das cordas vocais. Também foram relatados dispneia (falta de ar), apneia obstrutiva do sono, infecção no local do implante do gerador, hematoma, dor, dificuldade para engolir, dor de cabeça, depressão e bradicardia (redução da frequência cardíaca). Complicações mais raras, porém mais graves, incluem bloqueio cardíaco completo, acidente vascular cerebral isquêmico, persistência das crises e, em casos extremamente raros, óbito. A complicação cirúrgica mais frequente é a bradicardia, e por isso os dispositivos atuais são programados para interromper a estimulação vagal quando a frequência cardíaca cai abaixo de 55 batimentos por minuto. Um estudo citado identificou bradicardia em 3 de 111 pacientes que receberam o dispositivo do lado esquerdo do pescoço. Arritmias mais graves, como bloqueios cardíacos de segundo grau, também foram descritas, mas se resolveram após a retirada do dispositivo.
Um estudo com 64 pacientes acompanhados por 5 anos mostrou que a maioria dos efeitos colaterais era leve e ligada diretamente ao momento da estimulação, sendo rouquidão e dor de garganta os mais comuns; complicações graves com necessidade de remoção do dispositivo foram pouco frequentes. Já uma grande revisão de mortalidade, com 1.819 pacientes acompanhados por até 3 anos, encontrou uma taxa de morte súbita inesperada em epilepsia (SUDEP) semelhante, e até discretamente menor com o tempo de uso, à observada em pacientes com epilepsia refratária que não usam o dispositivo, sugerindo que a ENV não aumenta esse risco.
A estimulação do nervo vago realmente funciona para reduzir as crises?
Sim, com respostas variáveis conforme o estudo e o tipo de epilepsia. Uma metanálise que reuniu 3.321 pacientes de 74 estudos clínicos mostrou uma redução média de 45% na frequência das crises após a ENV, sendo 36% de redução entre 3 e 12 meses após a cirurgia e 51% de redução após 1 ano de tratamento, com melhora inclusive em crianças e em pacientes com epilepsia generalizada, grupos que inicialmente não faziam parte da aprovação original do dispositivo. Em crianças com síndrome de Lennox-Gastaut, um estudo mostrou redução de 50% ou mais das crises em 25% dos pacientes após 12 meses, com melhora também no comportamento e no humor. Outro estudo, com 100 pacientes pediátricos, mostrou que 45% das crianças tiveram redução superior a 50% na frequência de crises, e 18% ficaram sem crises por pelo menos 6 meses.
A cirurgia tem cura definitiva para a epilepsia?
Não. A estimulação do nervo vago é descrita pelos próprios autores como uma terapia inicial, adjuvante e ainda cercada de controvérsias, ou seja, ela ajuda a controlar as crises, mas não elimina a epilepsia. Por não ser um tratamento medicamentoso, ela tem a vantagem de não somar efeitos colaterais aos já causados pelo uso combinado de vários anticonvulsivantes, o que é especialmente relevante em crianças. Ainda assim, os autores destacam que faltam estudos clínicos de longo prazo que confirmem o real impacto do procedimento ao longo dos anos.
Explicação técnica e o que a literatura mostra
De acordo com o estudo publicado na Revista Chilena de Neurocirugía (2019), a seleção adequada dos pacientes é determinante para o sucesso da ENV, considerando fatores como o tipo e a localização das crises, a idade da criança, a idade no momento da cirurgia e os achados de exames de imagem e neurológicos. Os autores ressaltam que, apesar de milhares de pacientes adultos e pediátricos já terem sido submetidos ao implante, ainda não há um consenso definitivo sobre quais são os melhores candidatos ao procedimento, em parte porque os estudos disponíveis incluem populações muito heterogêneas e protocolos pouco padronizados.
A literatura aponta que a estimulação do nervo vago também tem sido associada a benefícios em outras condições, além da epilepsia, como tinnitus crônico (zumbido no ouvido), insuficiência cardíaca crônica, dor crônica, depressão resistente a tratamento, enxaqueca e até efeitos favoráveis sobre a cognição em pacientes com doença de Alzheimer, o que reforça o interesse científico crescente pela neuromodulação do nervo vago em diferentes áreas da medicina.
Sobre custo-benefício, um estudo prospectivo mostrou que o custo total do tratamento com ENV (incluindo dispositivo, cirurgia e exames pré-operatórios) foi de 13.024 euros, com uma relação custo-efetividade de 16,93 euros para cada crise evitada, e uma redução de custos de quase 2.876 euros nos 6 meses seguintes à cirurgia, comparado ao período anterior, principalmente por reduzir internações e idas a serviços de emergência. Outro estudo, realizado na Jordânia, mostrou economia de quase 3.885 dólares por paciente após o implante, resultado da redução de visitas a prontos-socorros e internações em unidades de terapia intensiva.
É importante frisar que a taxa de infecção pós-operatória relatada na literatura varia entre 3% e 6% dos casos, geralmente tratada com antibióticos orais, sendo raro que o gerador ou os eletrodos precisem ser removidos. Crianças, em comparação com adultos, apresentam mais relatos de dificuldade para engolir associada ao uso do dispositivo, embora os estudos sobre esse ponto específico ainda sejam conflitantes.
Conclusão
A estimulação do nervo vago é uma alternativa cirúrgica reversível e de baixa complexidade técnica para crianças com epilepsia que não respondem adequadamente aos medicamentos anticonvulsivantes. As evidências reunidas mostram redução média significativa na frequência e intensidade das crises, com melhora relatada também na qualidade de vida de muitos pacientes, mas os próprios autores da revisão são claros: ainda é um tratamento inicial e complementar, não uma cura, e são necessários mais estudos de longo prazo para confirmar seu real impacto ao longo dos anos.
Se o seu filho ou alguém próximo apresenta crises convulsivas frequentes que não estão sendo controladas com a medicação prescrita, esse é um sinal de alerta importante para buscar avaliação especializada. O acompanhamento com um neurocirurgião e um neurologista pediátrico é fundamental para investigar se a epilepsia é realmente refratária e discutir, caso a caso, se a estimulação do nervo vago ou outras abordagens cirúrgicas podem ser indicadas.
Profissionais envolvidos
- Paulo Henrique Pires de Aguiar — Médico, Neurocirurgião (autor principal). Divisão de Neurocirurgia do Hospital Santa Paula (SP); Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP).
- Raphael Gonzaga — Bacharel em Medicina, ABC Medical School, Santo André (SP) (coautor).
- Alessandra de Moura Lima — Médica, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (coautora).
- Iracema Araújo Estevão — Médica, Faculdade de Medicina da Universidade São Francisco, Bragança Paulista (SP) (coautora).
- Renata Faria Simm — Médica, Divisão de Neurologia do Hospital Santa Paula, São Paulo (SP) (coautora).
- Bruno Camporeze, Giovana Motta, Giovanna Napolitano, Iris Cristina Brock — Bacharéis em Medicina, coautores (Faculdade de Medicina da Universidade São Francisco / Faculdade de Ciências Médicas da Santa
- Casa de São Paulo / PUC-SP Sorocaba).
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