Introdução
A epilepsia refratária é aquela que continua causando crises mesmo depois de o paciente ter tentado pelo menos dois medicamentos antiepilépticos diferentes, em doses adequadas, sem sucesso, e ela afeta cerca de um terço das pessoas com epilepsia. Quando isso acontece, a cirurgia passa a ser uma opção real de tratamento, especialmente quando o foco das crises está localizado em áreas do cérebro responsáveis por funções essenciais, como fala, memória ou movimento (as chamadas “áreas eloquentes”), onde remover o tecido não é seguro. Um estudo publicado na Revista Chilena de Neurocirurgía acompanhou, por até 12 anos, pacientes tratados com uma técnica chamada transecção subpial múltipla radiante (rMST, na sigla em inglês), justamente pensada para esses casos mais delicados.
O que o estudo avaliou
Quem eram os pacientes analisados?
O estudo incluiu 20 pacientes operados entre 2007 e 2019 por epilepsia refratária. Desses, 10 pacientes foram submetidos exclusivamente à técnica de transecção subpial múltipla radiante (rMST), ou seja, sem associação com remoção de tecido cerebral, e tiveram acompanhamento mínimo de 5 anos (podendo chegar a 12 anos). Eram 4 mulheres e 6 homens, com idade média de 28,5 anos (variando de 5 a 42 anos).
Quais eram as causas da epilepsia nesses pacientes?
As causas identificadas variaram bastante: encefalite de Rasmussen (uma doença inflamatória rara que afeta um hemisfério cerebral) em dois casos, glioma (um tipo de tumor cerebral) em oito casos, panencefalite esclerosante subaguda (uma complicação neurológica grave, ligada a infecção viral prévia) em dois casos, e displasia cortical focal (uma malformação no desenvolvimento do córtex cerebral) em áreas eloquentes em oito casos, sendo um deles associado à síndrome de Landau-Kleffner, uma condição rara que causa perda progressiva da linguagem em crianças.
Como foi feita a cirurgia?
A transecção subpial múltipla é uma técnica que corta fibras nervosas horizontais na superfície do córtex cerebral (a “casca” externa do cérebro), interrompendo as conexões que permitem que a atividade elétrica anormal de uma crise epiléptica se espalhe lateralmente. Ao mesmo tempo, ela preserva as fibras verticais e os vasos sanguíneos que mantêm a função normal daquela região, por isso pode ser usada mesmo em áreas responsáveis pela fala, pela sensibilidade ou pelo movimento, onde uma ressecção tradicional (remoção de tecido) causaria déficits inaceitáveis. Na prática, o cirurgião insere uma agulha guiada por um instrumento específico na superfície do córtex, em um ângulo de aproximadamente 90 graus, realizando os cortes de forma controlada e limitada à região do foco epiléptico.
Qual foi o resultado do tratamento?
Após 5 anos de acompanhamento, 80% dos pacientes atingiram a classe I de Engel (a melhor categoria da escala usada para medir o sucesso do tratamento da epilepsia, indicando ausência completa ou quase completa de crises) e 20% ficaram em classe II (redução significativa das crises). Nenhum paciente ficou nas classes III ou IV, que indicam pouca ou nenhuma melhora. No último acompanhamento registrado, 60% dos pacientes estavam completamente livres de crises, 20% tiveram redução de mais de 75% na frequência das crises, e 20% não apresentaram melhora. Nenhum paciente da classe I teve recorrência das crises ao longo do seguimento.
A cirurgia trouxe complicações?
Sim, mas em proporção baixa e de gravidade leve. Dois pacientes (20%) tiveram uma complicação transitória menor e outros dois (20%) tiveram uma complicação permanente também classificada como menor. O achado mais importante do estudo, segundo os próprios autores, foi que nenhum dos 10 pacientes apresentou déficit comportamental clinicamente significativo, embora alterações mais sutis pudessem, em tese, ser percebidas em uma avaliação neurológica detalhada. Isso reforça a segurança da técnica mesmo quando aplicada em áreas nobres do cérebro.
Explicação técnica e o que diz a literatura médica
Do ponto de vista neuroanatômico, a unidade funcional básica do córtex cerebral é organizada verticalmente, enquanto a atividade epiléptica se propaga horizontalmente entre colunas de neurônios vizinhas. É exatamente essa lógica que fundamenta a transecção subpial múltipla: ao cortar seletivamente as conexões horizontais e preservar as verticais, a técnica tenta interromper a propagação da crise sem comprometer a função da região.
De acordo com o estudo publicado na Revista Chilena de Neurocirurgía, “MST performed alone gives a favourable outcome in 80% of the patients at a minimum 5-year follow-up with few minor complications”, reforçando que o procedimento realizado isoladamente, sem associação com ressecção cirúrgica, já apresenta bons resultados mesmo em seguimento prolongado.
A literatura aponta achados semelhantes em outras séries. Segundo Schramm et al. (2002), citados no estudo, a classificação de cinco níveis mostrou que, entre pacientes tratados apenas com MST, 50% tiveram melhora relevante (resultado excelente, bom ou razoável), 45% tiveram resultado ruim e 5% pioraram. Já Vaz et al. relataram que, no grupo tratado apenas com MST, 25% dos pacientes ficaram em grau I e 62% em grau II ou III da mesma escala, resultados um pouco menos favoráveis que os observados neste novo estudo, o que os autores atribuem, em parte, ao uso de neuronavegação e eletrocorticografia intraoperatória (métodos que ajudam o cirurgião a localizar com mais precisão o foco da crise durante a cirurgia), recursos associados a maior eficácia e menor morbidade em estudos anteriores.
A técnica também tem se mostrado útil em populações pediátricas. Sawnhey et al. (1995) descreveram três pacientes com síndrome de Landau-Kleffner, condição que causa perda da linguagem em crianças, que estavam mudos antes da cirurgia e apresentaram recuperação substancial da fala após o procedimento. O presente estudo relata um caso semelhante: um menino de 5 anos com a mesma síndrome, que recuperou completamente a fala após a MST.
Outro ponto discutido pelos autores é o desafio de localizar o foco epileptogênico quando a ressonância magnética não mostra lesões visíveis. Nesses casos, exames complementares como a tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose (FDG-PET) e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) têm ajudado o neurocirurgião a identificar focos não visíveis na imagem convencional, contribuindo para melhores resultados em longo prazo.
Conclusão
A transecção subpial múltipla radiante se mostrou, neste estudo com seguimento de até 12 anos, uma opção segura e eficaz para o tratamento cirúrgico da epilepsia refratária localizada em áreas cerebrais eloquentes, aquelas ligadas à fala, à memória ou ao movimento, onde a remoção de tecido não seria segura. Oitenta por cento dos pacientes evoluíram bem, com controle completo ou quase completo das crises, e sem nenhum paciente relatando déficit comportamental significativo.
Alguns sinais merecem atenção especial de quem convive com epilepsia: crises que não melhoram após o uso de dois ou mais medicamentos antiepilépticos em doses adequadas, crises frequentes que atrapalham a rotina, o trabalho ou a escola, ou perda progressiva de habilidades como a fala em crianças (como ocorre na síndrome de Landau-Kleffner). Nesses cenários, vale a pena buscar uma avaliação especializada com um neurocirurgião ou neurologista com experiência em epilepsia, para investigar se há indicação cirúrgica.
Se você ou alguém próximo enfrenta convulsões que não respondem ao tratamento medicamentoso, conversar com uma equipe especializada em cirurgia de epilepsia pode abrir novos caminhos de tratamento.
Profissionais envolvidos
- Paulo Henrique Pires de Aguiar, MD, PhD — Neurocirurgião, Divisão de Neurocirurgia do Hospital Santa Paula (São Paulo), Departamento de Biologia Molecular da Faculdade de Medicina do ABC e Seção de Pós-Graduação do Hospital do Servidor Público Estadual (São Paulo). Autor correspondente.
- Giovana Cassia de Almeida Motta, BA — Faculdade de Medicina da Santa Casa (São Paulo).
- Caroline Zapelini, BA — Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (Sorocaba).
- Anne Martínez, BA — Faculdade de Medicina do ABC (Santo André).
- Raphael Gonzaga, BA — Departamento de Biologia Molecular da Faculdade de Medicina do ABC (Santo André).
- Pedro Henrique Simm-Aguiar, BA — Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (Sorocaba).
- Cassiano Giacometo de Marchi, MD — Divisão de Neurocirurgia do Hospital Santa Paula (São Paulo).
- Marcos Perocco da Costa, MD — Divisão de Neurocirurgia do Hospital Santa Paula (São Paulo).
- Davi Ferreira, MD — Divisão de Neurocirurgia do Hospital Santa Paula (São Paulo) e Faculdade Estadual de Medicina de Campinas (UNICAMP).
- Manoela Ortega, MSc, PhD — Departamento de Biologia Molecular da Universidade São Francisco (Bragança Paulista
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